Aanmeldformulier ‘Kindergeneeskunde voor huisartsen’

"*" indicates required fields

Selecteer de nascholing(en) die u wilt volgen

Hierbij meld ik mij aan voor de cursus 'Kindergeneeskunde voor huisartsen'*
U ziet het totaalbedrag van de door u gekozen nascholingen plus de eventuele kosten bij het meebrengen van uw partner.
* 'Jonge klare', huisartsen die in de afgelopen 5 jaar afgestudeerd zijn.
Ik reis met eigen vervoer*
Indien u niet met de groep mee vliegt en uw eigen vervoer regelt, wordt €250,- van het totale bedrag afgetrokken op de definitieve factuur.

Uw gegevens

Beroep*
Aanhef*
Naam (Let op! Exact zoals in uw paspoort vermeld)*
Let op: Het invullen van uw BIG-nummer is een verplicht veld.
Let op: U ontvangt per e- mail een voorlopige bevestiging en een factuur.
Vul hier de naam in van de persoon, bedrijf of organisatie aan wie gefactureerd mag worden.
Praktijkadres*

Ik neem mijn partner mee*
Volledige voor- en achternaam + voorletters (zoals in uw paspoort staat)
Inschrijven nieuwsbrief
Akkoord voorwaarden*